Indikation und Kostenerstattung einer PET/CT-Untersuchung?

Wer übernimmt die Kosten einer PET/CT-Untersuchung?

Private Krankenversicherungen erstatten die Kosten der Untersuchungen häufig problemlos.

Für gesetzlich versicherte Patienten stehen PET/CT Untersuchungen in einem festgelegten Indikationskatalog zur Verfügung. Je nach Erkrankung und Stadium kommen dabei verschiedene Wege zur Kostenerstattung in Betracht. Dazu finden Sie auf dieser Seite eine Übersicht.

Erstattung der PET/CT im ambulanten Bereich

1. Vertragsärztliche Regelversorgung:

Die Indikationen, bei denen eine PET/CT im ambulanten Bereich durch die gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattungsfähig ist, haben sich in den letzten 20 Jahren nur langsam entwickelt und repräsentieren lediglich einen kleinen Sektor der medizinisch sinnvollen Indikationen.

Hier eine Liste der Indikationen, bei denen die PET/CT zulasten der GKV im Rahmen der Regelversorgung möglich ist:

  1. Bestimmung des Tumorstadiums von primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen
    einschließlich der Detektion von Fernmetastasen
  2. Nachweis von Rezidiven (bei begründetem Verdacht) bei primären nichtkleinzelligen
    Lungenkarzinomen
  3. Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere Beurteilung der Dignität
    peripherer Lungenrundherde bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und wenn eine
    Diagnosestellung mittels einer invasiven Methodik nicht möglich ist
  4. Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der
    Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer
    Therapieansatz nicht mehr möglich erscheint.
  5. Nachweis eines Rezidivs (bei begründetem Verdacht) bei kleinzelligen Lungenkarzinomen,
    wenn die Patienten primär kurativ behandelt wurden und wenn durch andere bildgebende
    Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen
    werden konnte.
  6. Staging-Untersuchungen beim Hodgkin-Lymphom bei Erwachsenen bei Ersterkrankung
    und bei rezidivierter Erkrankung. Ausgenommen hiervon ist der Einsatz der PET in der
    Routine-Nachsorge von Patientinnen und Patienten ohne begründeten Verdacht auf ein
    Rezidiv des Hodgkin-Lymphoms.
  7. Entscheidung über die Durchführung einer Neck Dissection bei Patienten mit
    fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren oder mit unbekannten Primärtumorsyndromen des
    Kopf-Hals-Bereichs
  8. Entscheidung über die Durchführung einer laryngoskopischen Biopsie beim
    Larynxkarzinom, wenn nach Abschluss einer kurativ intendierten Therapie der begründete
    Verdacht auf eine persistierende Erkrankung oder ein Rezidiv besteht
  9. Maligne Lymphome bei Kindern und Jugendlichen
  10. Initiales Staging bei aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen
  11. PSMA PET/CT zur Einschätzung ob bei einem Prostatakarzinom eine Lu-177-PSMA-Therapie (mit Pluvicto®) als Therapieoption infrage kommt.

2. Abrechnung im Rahmen der Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) 

Die Einführung der ASV als Organisations- und Abrechnungseinheit zulasten der gesetzlichen Krankenkassen hat das erstattungsfähige Indikationsspektrum für die PET/CT (auch mit neuartigen Radiopharmaka über F-18-FDG hinaus) enorm erweitert. Damit eine Kostenerstattung erfolgen kann, ist eine feste Zusammenarbeit in fachspezifischen Teams zwischen dem PET/CT Zentrum und Fachärtzinnen und Fachärzten anderer Abteilungen notwendig. Die Überweisung zu einer Untersuchung kann in der Regel nur von einem Teammitglied vorgenommen werden.

Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über das Indikationsspektrum für PET/CT Untersuchungen, die im Rahmen der ASV für die Tumorgruppen „Gastrointestinale Tumore“, „Urologische Tumore“, „gynäkologische Tumore“, „Tumore der Lunge und des Thorax“ sowie für „Rheumatologische Erkrankungen“ abrechnungsfähig sind.

Bei Unklarheiten bezüglich der Erstattungsfähigkeit bitten wir um Kontaktaufnahme.

Indikationen ASV Gastrointestinale Tumore
PET/CT mit F-18-Fluorodesoxyglukose, radioaktiven Somatostatin-Rezeptor-Liganden bei neuroendokrinen oder
gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren. Bei Patientinnen und Patienten mit gastrointestinalen Tumoren,
gastrointestinalen neuroendokrinen Tumoren oder gastrointestinalen Stromatumoren.

  • zur Planung einer potenziell kurativen Lokaltherapie (Strahlentherapie oder Operation) sofern die konventionelle Diagnostik (u.a. CT und/oder MRT) von Abdomen und/oder Thorax abgeschlossen ist und Fernmetastasen nicht nachgewiesen wurden.
  • wenn in der postoperativen Verlaufskontrolle in der konventionellen Diagnostik (CT, MRT) nicht zwischen Narbengewebe und Lokalrezidiv unterschieden werden kann und für den Fall eines Lokalrezidivs eine Lokaltherapie empfohlen wird.

Bei Patientinnen und Patienten mit resektablen Leber- oder Lungenmetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der
Vermeidung einer unnötigen Operation.

Bei Patientinnen und Patienten mit Schilddrüsenkarzinom und erhöhtem Tumormarker Thyreoglobulin bzw. Calcitonin und/oder
negativer oder unklarer konventioneller Bildgebung, inklusive RadiojodSzintigrafie, zur Detektion von radiojodrefraktären Läsionen (residueller Tumor, Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen) und postoperativ verbliebenem Schilddrüsengewebe mit dem Ziel therapeutische Konsequenzen einzuleiten.

Indikationen ASV Urologische Tumore
68Ga- oder 18F-PSMA-PET/CT bei Patienten mit urologischen Tumoren

  • mit fehlendem Abfall des PSA-Wertes unter 0,2 ng/ml innerhalb von 3 Monaten nach radikaler Prostatektomie eines lokalisierten
    Prostatakarzinoms (durch 2 Messungen bestätigt)
  • mit PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Wert >0,2 ng/ml) oder nach alleiniger Bestrahlung (durch zwei Messungen bestätigter PSAAnstieg von >2 ng/ml über den postinterventionellen Nadir) eines lokalisierten Prostatakarzinoms.

Liegt der PSA-Wert > 10 ng/ml sind zuvor zur Tumorlokalisation die konventionellen Untersuchungsverfahren einschließlich Becken-MRT und Skelettszintigraphie auszuschöpfen.

PET/CT mit F-18-Fluordesoxyglukose bei Seminomen nach Chemotherapie bei Residuen von > 3cm

Indikationen ASV Gynäkologische Tumore

PET/CT
bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Rezidiv oder V.a. Progression zur Detektion von Lymphknotenmetastasen bzw. einer Peritonealkarzinose, wenn die mit Sonographie, CT und MRT (bei V.a. Fernmetastasierung auch Knochenszintigraphie) erhältlichen Informationen zur Morphologie keine Entscheidung zwischen konkreten Therapieoptionen erlauben und eine patientenrelevante Konsequenz für nachfolgende therapeutische Entscheidungen, Patientenprognose und / oder Lebensqualität erwartet werden kann.

PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose) bei Mesotheliom der Pleura oder des Perikards zur Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativ intendierten Behandlung oder zur Rezidivdiagnostik.

PET/CT (mit radioaktiven Somatostatin-Rezeptor-Liganden) bei neuroendokrinen Tumoren oder auch mit F-18-Fluorodesoxyglukose bei bösartigen Neubildungen der thorakalen Neuralleiste (Paragangliome) zur Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativ intendierten Behandlung oder zur Rezidivdiagnostik oder zur Erhebung des Rezeptorstatus vor nuklearmedizinischer Therapie

PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose oder radioaktiven Somatostatin-Rezeptor-Liganden) bei bösartigen Neubildungen des Thymus zur Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativ intendierten Behandlung oder Rezidivdiagnostik.

PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose) bei bösartiger Neubildung des Mediastinums oder der Pleura zur Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativ intendierten Behandlung oder zur Rezidivdiagnostik.

PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose) bei bösartiger Neubildung des thorakalen Binde- und Weichteilgewebes (zum Beispiel Sarkome) zur Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativ intendierten Behandlung oder zur Rezidivdiagnostik.

PET/CT (mit F-18-Fluordesoxyglukose) bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Großgefäßvaskulitiden bei unklarer Befundkonstellation (z.B. trotz komplexer Diagnostik inklusive konventioneller Bildgebung, Liquordiagnostik oder histologischer Befunde, Gefäßsonografie) mit dem Ziel, einer therapeutischen Konsequenz.

3. Techniker Krankenkasse 

Besondere Konditionen für Versicherte der
Techniker Krankenkasse 

Für Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) steht die PET/CT bei Brust-, Darm- und Lymphdrüsenkrebs (bei gesichertem Mammakarzinom, Kolonkarzinom und malignen Lymphomen) durch einen Vertrag zur Besonderen Versorgung zur Verfügung. Die Untersuchung kann bei Indikationsstellung durch den behandelnden Arzt ohne Antragsverfahren durchgeführt werden.